Odpravljanje bolečin v Ahilovi tetivi (Ahilarna tendinopatija)

Avtor: Nejc Bončina, magister kineziologije

---

Bolečine v področju Ahilove tetive lahko ob ukvarjanju s tekom pogosto pripišemo Ahilarni tendinopatiji. Ahilarna tendinopatija je degenerativna preobremenitvena poškodba Ahilove tetive, ki primarno prizadene tekače (Kujala idr., 2005). Je ena izmed najpogostejših preobremenitvenih poškodb gležnja in stopala, ki se kaže skozi kombinacijo bolečin, otekanja in omejene funkcije (Li in Hua, 2016). Bolečine se pojavijo postopoma, ukvarjanje s tekom pa lahko povsem onemogočijo.

Kaj so tendinopatije, zakaj nastanejo ter kako Ahilarno tendinopatijo odpravimo, pa v današnjem zapisu.

---

Kazalo vsebine

1. Kazalo vsebine
2. Kaj je tendinopatija?
3. Vzroki za Ahilarno tendinopatijo
4. Kako tendinopatije odpravljamo?
5. Protokoli odpravljanja Ahilarne tendinopatije
   1. Alfredsonov protokol
   2. “Heavy Slow Resistance Training”
   3. Diferenciacija protokola glede na tip tendinopatije
6. Vrnitev v šport
7. Sklep
8. Literatura

---

Kaj je tendinopatija?

Tetive so v našem telesu namenjene prenosu sil med mišicami in kostmi, s čimer omogočajo gibanje. Poleg tega sodelujejo tudi pri absorpciji zunanjih sil, s čimer se zmanjša poškodbe mišičnih vlaken (Maffulli idr., 2004). Njihova vloga tako od njih zahteva mehansko trdnost, a obenem zadostno mero elastičnosti (Kirkendall in Garrett, 1997), zato so zgrajene iz skladov kolagenskih vlaken, ki se ob obremenitvi deformirajo (Jozsa, 1997).

Poškodbe tetiv so lahko akutne ali kronične, med katerimi je pogosta tudi Ahilarna tendinopatija. Tendinopatija je degenerativna preobremenitvena poškodba, za katero je bilo v preteklosti značilnih kar nekaj polemik o mehanizmu njenega nastanka, mehanizem pa še danes ni povsem razumljen. Nastanek tendinopatije je pogojen z več dejavniki, zanjo pa je značilna degeneracija in neustrezno celjenje tetive, ki ga lahko delimo v tri stopnje – reaktivno tendinopatijo, razpadanje tetive in degenerativno tendinopatijo (Li in Hua, 2016).

Glede mehanizma nastanka tendinopatije je sprva veljalo, da je za pojav poškodbe in bolečin krivo vnetje ob degeneraciji kolagenskih vlaken (Khan idr., 2000), a so znanstveniki prišli do ugotovitev, da kronično boleče tetive ne kažejo nujno znakov vnetja.

Danes je tako prišel v veljavo drugačen mehanizem nastanka tendinopatije, za katerega je značilna apoptoza celic (načrtovana celična smrt). Do apoptoze pride v prvi vrsti zaradi zmanjšanega pretoka krvi ob preobremenitvi, čemur sledijo lokalna hipoksija tkiva (pomanjkanje kisika), neustrezna metabolna aktivnost in sproščanje prostih radikalov, ki poškodujejo celice (Bestwick in Maffulli, 2000).

Za poškodovane tetive je značilna fragmentacija kolagenskih vlaken, nepravilna orientacija kolagenskih vlaken (Slika 1), zmanjšana encimska aktivnost, povečana raven proteoglikanov, v tetivi pa se lahko pojavijo celo žile in živčna vlakna, tetiva pa lahko kaže znake zadebelitve (Slika 2) (Jozsa, 1997).

V primeru Ahilarne tendinopatije lahko le-to delimo na dva tipa – insercijskega (bolečina ob stiku tetive in petnice) in “mid portion” (2-6 cm višje (bolj proksimalno) od stika tetive in petnice) (Almekinders in Temple, 1998). Insercijski tip se praviloma pojavlja pri manj aktivnih osebah in osebah s prekomerno telesno maso, medtem ko se “mid portion” tip pojavlja pri bolj telesno aktivni populaciji.

Načeloma je odpravljanje insercijskega tipa bolj težavno, poznavanje tipov pa je pomembno predvsem z vidika diferenciacije procesa odpravljanja bolečin (v nadaljevanju) (Slika 3).

---

Vzroki za Ahilarno tendinopatijo

Kot omenjeno prej, je pojav tendinopatije povezan s kombinacijo zunanjih in notranjih dejavnikov.

Med zunanjimi vsekakor izstopa ukvarjanje s tekom v kombinaciji s prehitrim povečanjem volumna teka – pojavnost Ahilarne tendinopatije je na primer kar okrog 10x večja pri tekačih, če jih primerjamo z vrstniki, ki se s tekom ne ukvarjajo (Maffulli idr., 2004). Ahilarna tendinopatija predstavlja kar 6-9% vseh tekaških poškodb (Arnold in Moody, 2018).

Pri notranjih dejavnikih je smiselno omeniti spol (poškodbi so bolj podvržene ženske), neustrezno moč plantarnih fleksorjev (Wyndow idr., 2013), pretirano pronacijo gležnja (plosko stopalo) in neustrezno tehniko teka (Donoghue idr., 2008).

Bolečine se pri poškodbi pojavijo postopno, zato poškodbo lahko delimo na 3 stopnje – blago (bolečine le po športni aktivnosti, a med njimi izginejo), zmerno (bolečina med športnimi aktivnostmi, pri vsakdanjih opravilih niso prisotne) in hudo (bolečine prisotne že pri vsakdanjih opravilih). Blažje kot so bolečine, lažje in hitreje jih lahko odpravljamo.

---

Kako tendinopatije odpravljamo?

V večini primerov se k odpravljanju Ahilarnih tendinopatij pristopa konzervativno, z vadbenim pristopom, operativni poseg pa se priporoča šele v primeru, ko na konzervativno zdravljenje ni odziva vsaj 3-6 mesecev (Williams, 1986).

V prvi vrsti konzervativno zdravljenje obsega prekinitev ali zmanjšanje tveganih aktivnosti (tek) in lajšanje bolečin z različnimi tehnikami fizioterapije, kjer za najbolj učinkovitega velja terapija z ultrazvokom (Best idr., 2015). Uporaba protivnetnih zdravil ni smiselna, saj za tendinopatije vnetje, kot že omenjeno, ni značilno (Li in Hua, 2016). Uporaba tovrstnih zdravil je kvečjemu kontraproduktivna, saj lahko zavira proliferacijo in celjenje tetive (Tsai idr., 2007).

V nadaljevanju nato pozornost posvečamo predvsem odpravljanju notranjih dejavnikov tveganja (neustrezna mišična moč, neustrezna gibljivost, itd.) (Li in Hua, 2016), kjer kraljujejo vaje za krepitev plantarnih fleksorjev, izvedene po različnih protokolih.

---

Protokoli odpravljanja Ahilarne tendinopatije

Kot najbolj učinkovito se v kontekstu odpravljanja tendinopatij v znanstveni literaturi navaja ekscentrično vadbo, kar velja tudi v primeru Ahilarne tendinopatije (Rowe idr., 2012).

Kot mehanizem učinkovanja ekscentrične vadbe se navaja krepitev mečnih mišic, povečanje dolžine in togosti mišično-tetivnega kompleksa ter zmanjšanje procesa neovaskularizacije (rasti novih žil) v tetivi (Magnussen idr., 2009). Prav zaustavljanje procesa vaskularizacije je pomembno v kontekstu zmanjšanja bolečin, saj ob izginjanju žil in zanje značilnih bolečinskih receptorjev izginjajo tudi simptomi poškodbe (Courville idr., 2009).

Glavni vidik rehabilitacije Ahilarne tendinopatije je tako obremenitev tetive in progresivna izpostavitev telesni vadbi. Obremenitev tetive pri Ahilarni tendinopatiji izboljša simptome, normalizira strukturo tetive in optimizira funkcijo tetive, a je potrebno paziti na preveliko in premajhno izpostavljanje tetive obremenitvi (Baxter idr., 2021).

---

Alfredsonov protokol

Eden izmed širše uporabljenih protokolov ekscentrične vadbe je vsekakor Alfredsonov protokol, ki je z vidika kompleksnosti pravzaprav izjemno enostaven. Sestoji namreč iz dveh različnih verzij vaje dvigov na prste, kjer je pri eni koleno iztegnjeno (večji poudarek na mišici gastrocnemius), pri drugi pa upognjeno (večji poudarek na mišici soleus) (Slika 4).

Vaji izvajamo na klančini (razen v primeru insercijskega tipa Ahilarne tendinopatije), da dosežemo poln obseg gibanja, treniramo pa v režimu 3×15 ponovitev na vsako nogo, 2x dnevno, vsak dan, 12 tednov.

Pomembno je, da zagotavljamo ustrezno intenzivnost protokola, kar dosežemo s spremljanjem bolečine dan po vadbeni enoti. Ciljna bolečina med izvajanjem vadbe in naslednji dan je 4-5/10, če se ta poveča na 6-7/10, breme zmanjšamo, če bolečina pade na 2-3/10, pa breme povečamo (nahrbtnik, uteži v rokah, ipd.). Le s tem lahko dosegamo progresivno obremenitev in povečanje odpornosti tkiva.

(povzeto po Alfredson idr., 1998)

Alfredsonov protokol se najpogosteje uporablja pri splošni populaciji in rekreativnih športnikih, medtem ko pri športnikih uporabljamo druge protokole, kot je na primer “Heavy Slow Resistance Training”, ki naj bi bil zanje z vidika obremenitve bolj optimalen.

---

“Heavy Slow Resistance Training”

Pri tem protokolu so namreč obremenitve relativno večje, s čimer naj bi bolje dosegali obremenitve, do katerih prihaja v športnem okolju.

Za protokol so značilne 3 vaje (plantarna fleksija gležnja (soleus) na trenažerju, dvigi na prste v nožni preši (gastrocnemius) in dvig na prste z drogom) (Slika 5), ki jih izvajamo 3x tedensko, med njimi pa mora biti vsaj 24 ur premora. Vaje vedno izvajamo v 4 serijah, progresijo pa izvajamo s povečevanjem bremena in zmanjševanjem števila ponovitev iz tedna v teden. Prvi teden tako izvajamo ponovitve z 15 RM bremenom, 2.-3. teden z 12 RM, 4. – 5. teden 10 RM, 6. – 8. teden 8 RM in 9. – 12. teden 6 RM bremenom.

Vsako ponovitev izvajamo 6 sekund (3 sekunde koncentričnega dela in 3 sekunde ekscentričnega dela), med izvajanjem vaj pa je bolečina lahko prisotna, a se ta po koncu vadbene enote in naslednji dan ne sme poslabšati.

Športne aktivnosti so praviloma dovoljene, ko je bolečina med izvajanjem manjša od 3/10.

(povzeto po Beyer idr., 2015)

---

Diferenciacija protokola glede na tip tendinopatije

Protokoli se malenkost razlikujejo tudi glede na tip tendinopatije.

Ob insercijskem tipu Ahilarne tendinopatije, ki predstavlja okrog 25% vseh primerov poškodbe (Maffulli idr., 2015), se je smiselno izogibati maksimalnim razponom gibanja, saj to lahko celo poslabša simptome. V praksi to pomeni, da vaj dvigov na prste ne izvajamo na klančini pod horizontalo, ampak le od tal navzgor (Li in Hua, 2016).

Med tem pa pri “mid portion” tipu Ahilarne tendinopatije teh omejitev ni – poln obseg giba je celo zaželen.

---

Vrnitev v šport

Ob koncu se je potrebno zavedati tudi, da je ustrezna obremenitev tetive nujna za stimulacijo optimalnega remodeliranja tetive in povečanja tolerance tkiva do nivoja, ki je potreben za normalno delovanje v športnem okolju (Baxter idr., 2021). Le tako lahko proces rehabilitacije označimo kot uspešnega.

Obremenitve med vsakodnevnimi in športnimi aktivnostmi pa so relativno zelo velike – pri hoji je obremenitev na Ahilovo tetivo na primer okrog 3x telesne teže, med tekom okrog 5x telesne teže, pri enonožnih poskokih pa kar 7x telesne teže (Baxter idr., 2021). Temu primerno je potrebno prilagoditi vaje ob koncu procesa odpravljanja bolečin, nujno pa je potrebno v proces vključiti različne pliometrične vaje, s katerimi dosegamo impulze sil na tetivo, ki se pojavljajo v športnem okolju. Pliometrične vaje moramo ustrezno dozirati in izvesti ustrezno progresijo glede na obremenitev posamezne vaje na tetivo, da se poškodba ne ponovi (Slika 6).

Poleg same tetive pa moramo glede na ugotovljene dejavnike nasloviti tudi druge segmente organizma, ki imajo lahko vpliv na poškodbo. Nazoren primer je na primer krepitev glutealnih mišic. Šibke glutealne mišice pri teku zmanjšajo doprinos k iztegu v fazi opore in propulziji, posledično pa se poveča zahteva po delovanju mečnih mišic, kar lahko vodi v njihovo preobremenitev in poškodbo (Bramah idr., 2021).

---

Sklep

Ahilarna tendinopatija je degenerativna preobremenitvena poškodba Ahilove tetive, ki primarno prizadene tekače in je ena izmed najpogostejših preobremenitvenih poškodb gležnja in stopala. Do bolečin pride po posebnem mehanizmu degeneracije tetive, za katerega pa ni značilno vnetje. Tendinopatijo večinoma odpravljamo s fizioterapevtskimi tehnikami in konzervativnim vadbenim pristopom, kjer je v ospredju ekscentrična vadba po različnih, v znanosti podprtih protokolih.

Proces odpravljanja bolečin je bolj učinkovit, če je nadzorovan s strani izobraženega strokovnjaka, zato se priporoča, da v primeru bolečin v Ahilovi tetivi poiščete ustrezno pomoč.

---

V primeru, da vas pestijo bolečine v Ahilovi tetivi, smo vam na voljo za strokovno pomoč pri obravnavi – kontaktirajte nas za brezplačni uvodni sestanek.

---

---

Literatura

1. Kujala, U. M., Sarna, S. in Kaprio, J. (2005). Cumulative incidence of achilles tendon rupture and tendinopathy in male former elite athletes. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 15(3): 133–135. https://doi.org/10.1097/01.jsm.0000165347.55638.23
2. Maffulli, N., Sharma, P. in Luscombe, K. L. (2004). Achilles tendinopathy: aetiology and management. Journal of the Royal Society of Medicine, 97(10): 472–476. https://doi.org/10.1258/jrsm.97.10.472
3. Kirkendall, D. T. in Garrett, W. E. (1997). Function and biomechanics of tendons. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 7(2): 62–66. https://doi.org/10.1111/j.1600-0838.1997.tb00120.x
4. Jozsa, L. (1997). Human Tendon: Anatomy, Physiology and Pathology. Champaign: Human Kinetics.
5. Khan, K. M., Cook, J. L., Maffulli, N. in Kannus, P. (2000). Where is the pain coming from in tendinopathy? It may be biochemical, not only structural, in origin. British journal of sports medicine, 34(2): 81–83. https://doi.org/10.1136/bjsm.34.2.81
6. Bestwick, C. S. in Maffulli, N. (2000). Reactive oxygen species and tendon problems: review and hypothesis. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 8(1): 6-16.
7. Li, H. Y. in Hua, Y. H. (2016). Achilles Tendinopathy: Current Concepts about the Basic Science and Clinical Treatments. BioMed research international, 2016, 6492597. https://doi.org/10.1155/2016/6492597
8. Almekinders, L. C. in Temple, J. D. (1998). Etiology, diagnosis, and treatment of tendonitis: an analysis of the literature. Medicine and science in sports and exercise, 30(8): 1183–1190. https://doi.org/10.1097/00005768-199808000-00001
9. Wyndow, N., Cowan, S. M., Wrigley, T. V. in Crossley, K. M. (2013). Triceps surae activation is altered in male runners with Achilles tendinopathy. Journal of electromyography and kinesiology : official journal of the International Society of Electrophysiological Kinesiology, 23(1): 166–172. https://doi.org/10.1016/j.jelekin.2012.08.010
10. Arnold, M. J. in Moody, A. L. (2018). Common Running Injuries: Evaluation and Management. American family physician, 97(8): 510–516.
11. Donoghue, O. A., Harrison, A. J., Coffey, N. in Hayes, K. (2008). Functional data analysis of running kinematics in chronic Achilles tendon injury. Medicine and science in sports and exercise, 40(7): 1323–1335. https://doi.org/10.1249/MSS.0b013e31816c4807
12. Maffulli, N., Via, A. G. in Oliva, F. (2015). Chronic Achilles Tendon Disorders: Tendinopathy and Chronic Rupture. Clinics in sports medicine, 34(4): 607–624. https://doi.org/10.1016/j.csm.2015.06.010
13. Best, T. M., Moore, B., Jarit, P., … in Lewis, G. K. (2015). Sustained acoustic medicine: wearable, long duration ultrasonic therapy for the treatment of tendinopathy. The Physician and sportsmedicine, 43(4): 366–374. https://doi.org/10.1080/00913847.2015.1095617
14. Tsai, W. C., Hsu, C. C., Chou, S. W., … in Pang, J. H. (2007). Effects of celecoxib on migration, proliferation and collagen expression of tendon cells. Connective tissue research, 48(1): 46–51. https://doi.org/10.1080/03008200601071295
15. Rowe, V., Hemmings, S., Barton, C., … in Morrissey, D. (2012). Conservative management of midportion Achilles tendinopathy: a mixed methods study, integrating systematic review and clinical reasoning. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 42(11): 941–967. https://doi.org/10.1007/BF03262305
16. Magnussen, R. A., Dunn, W. R. in Thomson, A. B. (2009). Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 19(1): 54–64. https://doi.org/10.1097/JSM.0b013e31818ef090
17. Courville, X. F., Coe, M. P. in Hecht, P. J. (2009). Current concepts review: noninsertional Achilles tendinopathy. Foot & ankle international, 30(11): 1132–1142. https://doi.org/10.3113/FAI.2009.1132
18. Baxter, J. R., Corrigan, P., Hullfish, T. J., … in Silbernagel, K. G. (2021). Exercise Progression to Incrementally Load the Achilles Tendon. Medicine and science in sports and exercise, 53(1): 124–130. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000002459
19. Alfredson, H., Pietilä, T., Jonsson, P. in Lorentzon, R. (1998). Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. The American journal of sports medicine, 26(3): 360–366. https://doi.org/10.1177/03635465980260030301
20. Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., … in Magnusson, S. P. (2015). Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. The American journal of sports medicine, 43(7): 1704–1711. https://doi.org/10.1177/0363546515584760
21. Bramah, C., Preece, S. J., Gill, N. in Herrington, L. (2021). Kinematic Characteristics of Male Runners With a History of Recurrent Calf Muscle Strain Injury. International journal of sports physical therapy, 16(3): 732–740. https://doi.org/10.26603/001c.22971

---

Vsebina je namenjena zgolj v informativne namene, ni nadomestilo za pregled pri zdravniku in nikakor ne služi kot uradni zdravstveni nasvet, zato se ob morebitnih težavah posvetujte s svojim osebnim zdravnikom ali specialistom.